Nombre: | Fecha Nac.: |MRN: | MAP:
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Formulario de autorización para el acceso como apoderado de MyChart

Esta página le permite solicitar acceso al registro médico personal (MyChart) de su hijo.

Tenga en cuenta que debe acceder a la cuenta de su hijo utilizando su propio nombre de usuario y contraseña de MyChart. Si no tiene una cuenta MyChart o si no es un paciente actual de MetroHealth, recibirá un código de acceso a la cuenta una vez que se apruebe su solicitud de acceso como apoderado.

Acceso como apoderado de MyChart de adulto a niño:

  • Adulto-Niño (Acceso al registro de MyChart de un niño menor de edad):
    • Si su hijo tiene entre 0 y 12 años: se le otorgará acceso total a la información de MyChart de su hijo.
    • Si su hijo tiene entre 13 y 17 años: puede autorizar a su hijo a tener una cuenta MyChart por separado y se le puede otorgar acceso parcial o total a la información de MyChart de su hijo. El acceso parcial, cuando corresponda, se debe a los requisitos de las leyes y reglamentos de privacidad.
    • Una vez que su hijo tenga 18 años o más, usted ya no tendrá acceso a la información de MyChart de su hijo sin el consentimiento de él/ella.
  • Si usted no es el tutor legal de un niño, se debe obtener el consentimiento del tutor legal del niño para que se le otorgue acceso como apoderado.

Si tiene una cuenta MyChart, Inicie sesión en MyChart para solicitar el acceso como apoderado.

* Campo requerido

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Requestor information:


***Lea y certifique***

Al enviar este formulario, certifico que soy el padre biológico/adoptivo o el tutor legal del niño mencionado anteriormente y que toda la información que he proporcionado es verdadera y precisa. También acepto los Términos y condiciones para el uso del sitio web MyChart proporcionado por MetroHealth. Por la presente solicito acceso al registro médico en línea de mi hijo. Entiendo que el acceso a MyChart es un privilegio. The MetroHealth System puede revocar el acceso a MyChart en cualquier momento si no cumplo con los Términos y condiciones de MyChart de MetroHealth. Para repasar los Términos y condiciones de uso del sitio web MyChart en MetroHealth, haga MetroHealth haga clic aquí.